认证: 张璐芳 主任医师 北医三院 妇科
药物能够根治卵巢巧克力囊肿吗? 卵巢巧克力囊肿的病因不清,目前尚无根治的药物。药物治疗的主要依据是内异症是雌激素依赖性的疾病,药物治疗主要用于没有卵巢巧克力囊肿仅有轻度痛经者,可以选择止痛药物、口服避孕药、孕激素治疗。治疗的目的主要是抑制卵巢功能,抑制雌激素分泌,造成假孕或假绝经状态,减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成,缓解疼痛。无效者腹腔镜手术。其次药物治疗用于术后,是为了抑制残余病灶,预防复发,缩短复发的间期,促进生育。只要有卵巢存在,只要有性激素的分泌,子宫内膜异位症就会有复发、进展的风险,这也就是卵巢巧克力囊肿影响女性健康的根本原因所在。治疗卵巢巧克力囊肿的方法有哪些?对有盆腔疼痛治疗无效,卵巢巧克力囊肿大于4cm 及不孕的患者首选手术明确诊断后长期管理,因为卵巢巧囊有相当机会合并有其他类型的卵巢肿瘤,还有1%的恶变机会。(1) 对无生育要求,年龄45岁左右、症状重、病灶累及重要脏器或多种治疗无效者,建议行全子宫/双附件切除术根治。 双侧卵巢切除后,没有激素的支持,异位的病灶会萎缩退化消失。但临床上绝大多数患者为育龄妇女甚至未完成生育,不可能行根治术。(2) 对于年轻要求生育的患者和不孕症患者经全面检查排除了其它不孕因素,建议在腹腔镜下明确诊断,排除恶性肿瘤,分离盆腔粘连,去除肉眼可见的病灶,恢复正常的解剖结构,缓解疼痛,改善生活质量。第一次手术非常重要,如果病灶切除不彻底容易复发,再次复发的治疗异常困难。如果尽量彻底切除病灶有可能卵巢组织丢失的太多,术后卵巢储备功能下降,影响生育。手术要平衡这两方面的问题非常重要。但是患者病情的严重程度不一,有时兼顾很困难。对于轻度内异症,手术能显著提高自然妊娠率。术后为避免复发,需要长期药物治疗,抑制内异症的残余病灶,改善盆腔的免疫环境,抑制雌激素水平。建议中重度患者术后尽早辅助生殖技术助孕。(3)对暂无生育要求的已婚年轻患者:可以选择腹腔镜手术去除病灶,保留卵巢和子宫,宫内放置曼月乐,曼月乐是一种含有孕激素的宫内节育器,即可以避孕,又可以缓解痛经和月经过多的症状,预防内异症复发。没有口服避孕药禁忌症的患者也可以长期口服避孕药预防复发。子宫内膜异位症严重者术后医生会建议注射GNRHa治疗。卵巢巧克力囊肿手术后复发怎么办? 任何保留卵巢的治疗均有可能复发,复发率与病情轻重、手术的彻底与否、术后是否用药、随访的时间长短、是否合并子宫腺肌症等有关。卵巢巧克力囊肿剔除术后5年复发率30-40%,其中12%需要再次手术。切除子宫和一侧卵巢仍有5%的复发率。复发后的治疗更加困难,特别是对有生育要求的妇女,再次手术不仅直肠、膀胱、输尿管等周围脏器损伤的风险大大增加,关键是会导致卵巢储备功能下降,排卵少或不排卵,甚至卵巢功能早衰。如果卵巢囊肿体积不大者可以行超声引导下穿刺后采用辅助生育技术助孕,但有继发感染、再次复发可能。极少的情况下卵巢囊肿有恶变,穿刺会造成肿瘤扩散。无生育要求者可以选择根治术或半根治术。
北京大学第三医院妇科张璐芳TCT/HPV筛查出高危人群,通过做阴道镜检查及宫颈活检,病理结果是宫颈上皮内病变即LSIL(CINI),HSIL(CINII,CINIII),如何治疗?1、CINⅠ(LSIL) 在CINI中HPV通常为非整合状态,患者的基因组相对稳定,随着鳞状上皮的成熟分化,感染易被清除。建议6个月和12个月复查TCT+HPV即可。对阴道镜检查满意的轻中度病变,可以采用激光、冷冻等物理治疗,如果持续LSIL2年,阴道镜检查不满意可以选择宫颈锥切术。2、CINⅡ治疗通过免疫组化排除低级别病变,一般采用宫颈冷刀锥切术或LEEP刀切除病灶。对于要求生育的年轻患者,病变局限可以LEEP 治疗。3.CINⅢ25%的CINIII进展为宫颈癌,但全子宫切除术不作为首选治疗,因为有漏诊宫颈癌的可能。建议先行宫颈锥形切除术包括冷刀锥切或LEEP术(高频电刀环形电切术),目的是进一步明确宫颈病变HSIL(CIN2/3)的范围和排除宫颈浸润癌,是一个诊断步骤,也是治疗宫颈病变的重要方法。用于治疗者,宫颈锥切术的时间应在月经干净后3-7日内施行。宫颈锥切术后病理已排除宫颈浸润癌者,术后6周探查宫颈有无狭窄,2个月内禁止性生活和盆浴。术后4-6个月重复TCT+HPV,如无异常,定期检查。对年龄大、无生育要求、多点CINIII累腺、宫颈锥切术后残留、切缘持续HSIL、复发均需要再锥切或全子宫切除。如果锥切术后病理报告为宫颈浸润癌,需要进一步影像学检查临床分期,决定下一步处理。
子宫内膜癌的转移途径有直接蔓延扩散、经淋巴转移、也可经血行转移到远处器官。当一个患者经子宫内膜活检,病理报告为子宫内膜癌后,首先需要行核磁、CT等影像学检查,了解病变的范围,除了少数要求保留生育功能者外,大多数患者需要行手术病理分期,即筋膜外全子宫+双附件切除术(输卵管卵巢)。术前影像学提示子宫内膜癌病灶大、有深肌层浸润、术前子宫内膜活检病理报告为低分化癌、浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤等高危因素者,盆腔或腹主动脉旁淋巴结增大者需要行盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除术。盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除术虽不能改善患者的预后,但是能提供重要的预后信息,能明确淋巴结是否有转移,有利于确定术后是否需要辅助放化疗。术后将切除的组织再次进行病理检查,根据手术病理检查结果,按照国际妇产科联盟( FIGO) 子宫内膜癌的分期标准(下表)确定患者的最终分期。分期定义Ⅰ肿瘤局限于子宫体 Ⅰa肿瘤局限于内膜层或浸润深度<1/2肌层 Ⅰb肿瘤浸润深度≥1/2肌层Ⅱ肿瘤侵犯宫颈间质,但无宫体外蔓延Ⅲ肿瘤局部和(或)区域扩散 Ⅲa肿瘤累及浆膜层和(或)附件 Ⅲb阴道或宫旁受累 Ⅲc盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移Ⅲc1盆腔淋巴结阳性Ⅲc2腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结阳性Ⅳ肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜,和(或)远处转移 Ⅳa肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜 Ⅳb远处转移,包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移本文系张璐芳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
子宫内膜癌保守治疗仅仅适用于年龄小于40岁,强烈要求生育。病理报告为I型子宫内膜癌,细胞高分化,影像学报告ⅠA期(无肌层浸润或淋巴结转移、无远处转移,无卵巢肿瘤)。因保守治疗前患者的诊断和病情的评估主要依赖于临床和超声、MRI 等影像学检查,这些检查手段不可避免地存在局限性,比如MRI 检测淋巴结转移的敏感度仅50%,诊断技术的限制可能导致部分患者的肿瘤分期低估,漏检微小浸润、转移病灶、卵巢肿瘤的情况。高效孕激素治疗后仍有5% ~ 6%的患者发生肿瘤进展,可能与分期低估有关。因此,患者在选择保留生育功能治疗前,应对存在低估病情及延误手术治疗、导致病情进展的可能有充分的认知。保留生育功能的治疗是一种为有生育要求的患者暂时保留子宫的手段。与常规分期手术相比,存在较高的肿瘤复发率,孕激素治疗后复发率高达25% ~ 67%,7 年复发率甚至高达72%,且部分患者对保守治疗无明显反应,甚至治疗期间出现肿瘤进展。对孕激素治疗无反应者、病变进展者、反复助孕或妊娠失败者者、成功完成生育者均应尽早进行规范化的分期手术以避免肿瘤复发及进展。本文系张璐芳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
患者被诊断为子宫内膜癌后,医生根据患者子宫内膜癌的组织类型、侵犯和转移的程度、患者的年龄、身体的状态、有无内外科合并症、是否要求生育来制定的治疗方案。治疗前首先需要行CT、MRI等影像学判断和评估肿瘤的范围,大致可分肿瘤局限于子宫体;肿瘤侵犯宫颈;肿瘤超出子宫外三种情况,这三种情况的治疗方法是不同的,具体如下:1、肿瘤局限于子宫体:应行全子宫+双附件切除+手术分期,如果患者年龄大,心、肝、肺、肾等重要脏器合并症多,不能耐受手术可行肿瘤靶向放疗或内分泌治疗。年轻要求生育又符合保留生育功能指征者可以药物保守治疗。2、 怀疑或有肉眼可见宫颈受侵:需要行宫颈活检或MRI,若结果阴性手术方式同肿瘤局限于宫体。若宫颈活检间质受侵或宫颈有肉眼可见的病灶,行筋膜外全子宫+双附件切除+手术分期,术后根据病理有无高危因素决定补充放化疗。不能手术者则先行肿瘤靶向放疗,再重新评估是否可以手术切除。3、 怀疑肿瘤扩散到子宫外:行MRI/CT/PET-CT、检查CA125,若结果阴性手术方式同肿瘤局限于宫体。若肿瘤超出了子宫但局限于腹腔内(包括腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移)时,行子宫+双附件切除+手术分期+减瘤术,目的是尽可能达到没有可测量的病灶。病变超出子宫但局限在盆腔内(转移至阴道、膀胱、肠/直肠、宫旁)无法切除者,推荐放疗+阴道近距离放疗±化疗±手术。病变超出腹腔或转移到肝脏:考虑姑息性子宫+双附件切除,术后根据情况决定化疗、放疗、激素治疗。本文系张璐芳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
HPV是 什么?HPV是人乳头瘤病毒的简写。Human Papillomavirus,是球形的双链DNA病毒,目前在自然界发现并分离出200余种类型,该病毒只侵犯人类,对其它动物无致病性,人体感染后能引起皮肤黏膜的鳞状上皮增殖。根据致癌的危险性HPV分为低危型和高危型。低危型主要引起人类的皮肤和粘膜出现良性的乳头状肿瘤。临床表现最常见的是皮肤疣。90%外阴肛周的尖锐湿疣与HPV6/11有关。高危型的病毒主要有12种(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59),会引起宫颈病变,甚至宫颈癌。其中HPV16/18与70%的宫颈癌有关,90%的肛门癌,71%的外阴、阴道癌、阴茎癌、72%口腔癌、舌癌、扁桃体癌与高危型HPV感染有关。HPV的感染途径有哪些?1、性传播;80~90%左右是性接触传播。凡是有性生活的女性,都有可能感染HPV病毒。 感染的高峰是在17-24岁和40-44岁两个年龄段。2、密切接触;如接吻、触摸等。3、间接接触:通过接触感染者的衣物、生活用品、用具等;4、母婴传播:母亲如果生殖道有HPV感染,婴儿通过孕妇产道可能被感染。HPV感染的高危人群有哪些?(1)多个性伴侣,性生活早于16岁,多产早产。(2)微生物感染: 淋球菌、单纯疱疹病毒(HSV)、滴虫、霉菌可增加对HPV的易感性。(3)吸烟 其降解物尼古丁与致肺癌类似的刺激性,在宫颈上皮内病变的发生中起重要作用(4)内源性与外源性免疫缺陷:艾滋病患者感染HPV的发生增加,Hodgkin病、白血病、胶原性血管病,肾移植术后长期应用免疫抑制剂等患者易感。
大多数子宫内膜息肉是由于不孕查体被发现的。不孕妇女中子宫内膜息肉的发病率32%,二者存在因果关系。如果B超提示子宫内膜息肉直径小于1cm或怀疑息肉状子宫内膜,医生会建议患者月经后复查B超或观察,不急于手术。这部分患者的息肉可能会自然消失,患者可以自然受孕,孕期定期产检即可。无需特殊处理和治疗。如果不孕症患者B超和宫腔镜检查均发现大的子宫内膜息肉,因影响孕卵着床,医生会建议患者手术切除。术后一般2-3个月子宫内膜修复即可妊娠,宫腔镜下子宫内膜息肉切除术可以提高生育能力,文献报道65%切除子宫内膜息肉的妇女在辅助生育前可以自然受孕。妊娠率在43%-80%。子宫内膜息肉切除术极少累及子宫肌层,所以子宫穿孔、出血、宫腔粘连的风险较低。如果患者合并有子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症等疾病时,由于盆腔粘连及宫腔形态及位置改变,宫腔镜手术过程中有可能发生子宫穿孔、出血和继发感染而影响怀孕。至于部分患者不愿意做手术,带着子宫内膜息肉是否能直接受孕?怀孕后是否一定导致流产?以及流产的机率目前尚缺乏确切的数据。未治疗而怀孕的患者在孕期中需要定期产检,如有异常应及时就诊。
子宫内膜癌是女性最常见的妇科三大恶性肿瘤之一,在发达国家发病率高居妇科恶性肿瘤的首位,在我国仅次于宫颈癌。近年子宫内膜癌的发病呈现出年轻化趋势,40 岁以下的占3% ~14%,且随着女性生育年龄逐渐推后,多囊卵巢综合征、肥胖症、卵巢功能异常等可影响生育的疾病升高比例逐年上升。调查显示高达70% 的育龄期子宫内膜癌患者确诊时仍未生育,早期子宫内膜癌的治疗原则上是包括全子宫双附件切除的分期手术,虽然患者术后5 年生存率超过93%。但对于未生育的女性而言难以接受。部分患者保留生育功能的愿望十分强烈。子宫内膜癌患者想要怀孕可行吗? 经过多年的临床摸索与实践,1961 年世界上首次报道高效孕激素成功应用于子宫内膜癌保留生育功能的治疗,为育龄期未生育的子宫内膜癌患者带来一线希望。但并不是所有育龄期未生育的子宫内膜癌患者都可以保留生育功能,必须满足下列条件的这部分患者才初步具备保留生育功能的可行性, ①年轻 ≤40 岁渴望保留生育功能; ②病理证实为局限于子宫内膜腔的ⅠA 期、高分化 、雌/孕激素受体均阳性的Ⅰ型子宫内膜样腺癌; ③超声和MRI 检查除外子宫肌层浸润、淋巴结及远处转移及卵巢肿瘤; ④血清标记物CA125 水平正常( < 35 IU/ml) ; ⑤无妊娠禁忌症和药物治疗的禁忌症;⑥排除有遗传性非息肉性结直肠癌家族史,既往其他肿瘤发生史或合并其他部位肿瘤; ⑦可保证随访。不符合上述条件的患者请遵循医生的建议,按照子宫内膜癌的治疗原则治疗。本文系张璐芳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
25%子宫内膜异位症患者没有任何症状,常常因体检发现盆腔包块而就诊。但是部分卵巢巧克力囊肿常合并有其他部位的内异症,给患者带来痛苦的主要是慢性盆腔痛和不孕。(一)慢性盆腔痛:80%患者有不同程度和不同类型的盆腔痛,使患者痛不欲生。(1)痛经:为常见而突出的症状,有些患者初潮开始就出现经期腹痛、腹坠、恶心、呕吐,为原发性痛经。大多数患者初潮月经正常,从某一个时期开始出现经期、经前或经后期的周期性腹痛、腰背痛、下肢牵涉痛,严重时需要卧床休息或用药物止痛,影响患者的生活、学习、工作。我们称之为继发性痛经。(2)急腹痛:卵巢巧克力囊肿体积增大时特别是经期或月经后期易发生破裂,一旦破裂,囊内液流出到盆腹腔,刺激腹膜导致突发下腹剧烈腹痛,伴肛门坠胀。虽然卵巢巧克力囊肿破裂不会影响血压等生命体征,但是如果不及时手术治疗,容易继发感染,发热,加重盆腹腔脏器粘连影响生育功能,严重者导致肠梗阻。(3)大便痛:患者在经期常感粪便通过直肠时疼痛难忍,为有子宫直肠窝、阴道直肠隔及直肠内异症的典型症状。病灶侵及直肠严重者造成肠腔狭窄,出现里急后重、便秘、梗阻的症状,如果病灶侵及直肠粘膜,则有经期便血。常被误诊为直肠癌(4) 周期性尿痛、尿频、尿血是膀胱内异症的症状。(5)性交痛:如果内异症病灶发生在阴道后穹窿、宫骶韧带部位,会使骶韧带增粗、硬化缩短、盆底腹膜与周围组织粘连或累及神经,性交时会感到疼痛,影响性生活。(5)腹壁剖宫产切口及会阴切口疤痕处的内异症则出现切口周围周期性的局部包块增大及疼痛。 (二)不孕:患者都很关心不孕的问题,那么巧克力囊肿是否一定会导致不孕呢?卵巢巧克力样囊肿并不是绝对导致不孕,但有40 %患者是原发不孕,在不孕症患者中高达50%有内异症。不孕涉及许多环节,首先是卵巢巧囊影响卵巢储备功能,排卵障碍率17%~27%,黄体功能不良。其次因内异症盆腹腔脏器致密的粘连导致输卵管不通或通而不畅影响捡拾卵母细胞;内异症盆腔炎性因子增多影响受孕;子宫内膜常有息肉样改变影响孕卵着床。目前任何单纯的药物治疗都不能提高妊娠率。即使做试管婴儿,其妊娠率低于因输卵管因素导致的不孕。(三)月经失调:15%~30%内异症患者有月经量增多,经期延长,经前点滴出血的症状,与囊肿破坏了卵巢组织,卵巢功能失调或并发子宫肌瘤和子宫腺肌症有关,后两者也是影响女性健康的常见病。
子宫内膜息肉是子宫局部内膜过度生长所致,由腺体、间质和血管组成,息肉可以大小不等、多个或单个、有蒂或无蒂。年龄增长、高血压、肥胖、糖尿病、围绝经期及绝经后激素替代治疗、乳腺癌术后长期应用他莫昔芬不仅是子宫内膜息肉的高发因素,还是子宫内膜息肉发生不典型增生和恶变的高发因素。子宫内膜息肉恶变率不高0-12.9%,绝经前子宫异常出血中10-40%可发现子宫内膜息肉。但是恶变率并不高,但是随着年龄的增长,特别是绝经后有阴道不规则出血的患者子宫内膜息肉恶变的几率上升。此外有子宫内膜异位症、子宫腺肌症也是子宫内膜息肉形成的好发因素。如果这些子宫内膜息肉形成的高危因素继续存在,即使宫腔镜手术切除,术后仍有复发的风险,术后复发率2.5%-3.7%(一项随访9年的文献)。为避免子宫内膜息肉复发,对于无生育要求、月经异常、月经量多的患者可以选择使用含孕激素的避孕环---曼月乐环,上环后孕激素抑制子宫内膜增生,子宫内膜息肉的复发率可能下降。口服避孕药和孕激素对子宫内膜息肉的发生发展也有一定的抑制作用。绝经后有症状妇女的子宫内膜息肉全子宫切除术是根治的方法,无息肉复发及恶变的可能,但这是一个创伤较大的手术,如果没有子宫内膜非典型增生增生不推荐采用此术式。子宫内膜息肉是否可以保守治疗?25%-27%的子宫内膜息肉在一年内可以自行消退,特别是直径小于1cm无症状者,可以保守治疗。药物治疗作用有限,宫腔镜术前应用GNRHa可以使子宫内膜变薄,止血,有利于手术的进行,但停药会复发,药物价格昂贵及副作用等。所以目前不推荐药物治疗子宫内膜息肉。绝经后无症状的小息肉是不太可能恶变的,可以选择观察。